沃保网

首页 > 保险指南 > 三招解决健康险理赔问题(附案例)

三招解决健康险理赔问题(附案例)

2021-03-09 分享到:

  健康险,是健康保险的中文简称,是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。那么,健康险在理赔时应注意什么呢?让我们一起来了解一下。

三招解决健康险理赔问题(附案例)

  量体裁衣买保险,弄清条款是关键

  如果医院做出了重大疾病的诊断,就能获得赔付么?

  答案未必。不同的重大疾病定义对于被保险人发生的疾病、达到的疾病状态或进行的手术做出了比较严格的规定。如脑中风后遗症,注意需在疾病确诊180天后,且索赔条件是神经系统永久性的功能障碍且不可恢复;又如冠状动脉搭桥术,在符合其他条件的同时,实施开胸手术才能得到理赔;再如终末期肾病的索赔,除确诊外,还需进行了至少90天的规律性透析治疗或接受肾脏移植手术。倘若被保险人仅仅是患了条款上所指明的疾病而没有满足其具体限定条件,保险公司是不予赔付的。

  专家支招

  很多消费者认为,只要是重大疾病就可以得到理赔,而市面上的重大疾病保险产品所保障的疾病往往会超过二十五种,消费者在购买重大疾病保险的时候一定要认真研读条款,明确条款中关于重疾责任的界定以确定是否能够理赔,这样才能有效减少事后纠纷。

  选择重大疾病保险时还是要为自己“量身定做”,也要根据自己的年龄、身体情况、经济状况,以及保险公司的险种特色和服务,进行合理选择。重大疾病的保额也并非越高越好,关于重疾险的保费支出占比,一个重要的原则是不会对目前的生活水准带来影响。建议为家庭年收入的7%-10%,如经济紧张的年轻夫妇,比例也可适当降低。而对于高收入家庭,给家里的顶梁柱投保重疾险时就应该根据收入情况做一些调整。在医院检查治疗期间也可以告诉医生自己所有的医疗保险类型,请医生协助提供详细的医疗诊断证明。在申请重疾理赔时,被保险人也应尽可能地提供详尽病史及检查报告的原件,从而加快理赔案件的审核进度。

  第三方赔付、医疗险能否兼得得看险种类型

  案例

  学生吴某返学途中被中巴车撞倒入院治疗,后经交通管理部门裁决,此次事故中巴车车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费用车主全部承担了,吴某由于被撞落下轻度残疾,车主又另行支付了残疾补助金1万元。吴某所在的学校在事故发生前,已经在当年为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费。吴某父母持保险单和有关证明到保险公司申请医疗保险金和残疾金。保险公司是否需要赔付?

  专家支招

  医疗费的赔付取决于所投保的保险类型,如果是费用补偿型医疗保险,通常适用损失补偿原则,对于被保险人已获得第三方赔偿的医疗费用,保险公司不再赔偿。

  如是定额给付型医疗保险,则保险公司依照条款约定给付保险金,与医疗费用并不冲突,可用于弥补营养费、误工费、车船费、护工费和费用补偿型医疗保险报销不了的医疗费用。在选择时,要结合实际的情况进行组合投保,以便能在遭受风险时获得最大保障。

  诚信投保,理性看待“如实告知”

  案例

  黄女士去年购买了医疗保险,在健康告知上隐瞒了子宫病史,今年因子宫肌瘤住院提出理赔,保险公司经过核查,拒绝赔付,原因是“未如实告知”,保险公司的行为是否合理?

  医疗保险通常会将投保前疾病列为责任免除事项,保险公司的拒赔属合理。

  专家支招:

  医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点,投保时没能将自身的健康情况和过往病史如实告知保险公司,可能直接影响保险的理赔。对于“如实告知”自身健康状况这一点,消费者应理性正确对待。健康情况有缺陷并不一定会被拒保,或被增加保费。核保时,保险公司会根据产品特性,适度接收一些风险较高的客户,甚至也可能与健康客户以同样的保费进行承保。相反,如果投保时故意隐瞒病史,会被保险公司看作是恶意投保,不但会被拒赔,还可能无法退还相关保费。不同保险公司对投保前疾病界定不同,投保前要特别注意产品的特性和条款的具体约定,同时应如实回答保险公司的健康询问,诚信投保。

  另外,在投保健康险时,广大消费者需要注意两个方面:

  第一:投保健康险需看清“观察期”

  对于健康险,保险公司都会根据法律规定设一个合理的等待期,也叫“观察期”。观察期是指在疾病医疗险、重大疾病险等健康险中,保户首次投保时,从合同生效日起的一段时间内,被保险人患病所发生的费用,保险公司是不予赔付的。对不同种类的疾病健康险,保险公司对于观察期的规定也有所不同。通常短期住院类医疗险的观察期是30天或90天,而重疾险的观察期为90天或180天,也有一年的。特殊情况下,例如在2003年北京出现“非典”疫情的时候,相关保险的观察期曾经缩短到10天。

  如果保户在观察期内患病出险,将得不到保险公司的理赔。有少数保户在自己身体健康时不愿意购买保险,当身体出现问题时,马上主动向保险公司投保,并刻意隐瞒病史,以为购买保险后即可享受住院报销等赔付。如果保险公司理赔了,就损害了其他诚信投保人和被保险人的利益,设立“观察期”能从源头上防范道德风险发生。

  第二:医疗险理赔并非“全包”

  医疗险条款中,列明的赔付比例为80%或90%。但最后可能只能赔到实际支出医疗费用的60%、50%,甚至更少。这是因为医疗险理赔有很多限制条件。对于社保以外的用药和设备可能不赔,病房每日标准有限制,不同等级医院的报销比例也有差异等等。

  对报销型医疗险来说,是否在社保范围内用药、单次住院免赔额、每次手术赔付上限等都是影响因素,而对津贴型产品来说,免陪天数、全年累计天数上限等也会影响到实际保障力度。因此,在投保时大家应对这些条款各位留意。

  值得注意的是,一些医疗险对于被保险人选择的医院也有规定,在保险公司推荐的医院进行治疗往往可以获得更高的赔付,反之,则可能不予理赔。即使有了医疗保险,治疗费用也无法完全转嫁。在投保时,应尽量选择免赔额较低、赔偿上限较高、免赔天数较低、全年累计天数较多的产品。

在线咨询如有问题,请给我留言,我尽快答复您!

如需及时答复,请联系我:

刘亚军

山东 济宁  新华保险

网站客服热线: 4006-779-889 (周一至周六 8:40-18:00)

加我微信,了解更多!

吕正明 2021-05-28

儿童教育储蓄险多少钱

可以购买年金型储蓄产品,收益是写进合同里的。建议购买新华保险公司的惠金生年金险。缴费低,年限少,能灵活运用,很适合给孩子用于教育储蓄。我是新华保险公司刘亚军咨询可以联系我  2021-05-28
李源源 2021-05-28

孩子一出生就买医疗保险会上当吗

孩子出生30天就可以买健康医疗险,因为刚出生的孩子抵抗力差容易生病,像感冒发烧拉肚子这是常见问题,住院产生的费用就可以报销,给家庭经济减少负担,建议购买新华保险公司25周年庆典版多倍保少儿健康险,缴费年限少9年19年都可以,保障全面缴费低,理赔高服务好。我是新华保险公司刘亚军咨询可以联系我  2021-05-28
秦国琼 2021-05-28

中国人民保险重疾险怎么赔付

主要看保单的具体责任条款,一般是经医院确诊符合合同约定的重疾,就可以带着相关资料到保险公司申请理赔。咨询可以联系我  2021-05-28
王先生 2021-04-30

我买的十年健康保险交了六年现在想退能退多少

退保会有经济损失,退保后就没有健康保障。具体多少金额是按保单的现金价值退费。具体多少金额可以咨询公司热线,也可以带着保单,身份资料,银行资料到最近的泰康保险公司的柜面办理。希望可以帮到您。我是新华保险公司刘亚军  2021-05-28
王 2021-05-28

请问我买的国寿如E康悦百万医疗保险C款保险交满20年以后可以每月领退休金吗

您买的这款产品是消费型百万医疗报销产品,是缴费一年保一年,主要用于看病医疗费用的报销,免赔额1万。一年最高能报几百万。这款产品跟养老没有关系是不能领退休金的。希望能帮到你  2021-05-28
黄永端 2021-05-28

咨询:车辆保险,留言:离车险到期时间:1个月 ,是否出过险:否

咨询报价可以联系我,新华保险公司刘亚军  2021-05-28
杨女士 2021-05-28

退保泰康保险产品

退保会有经济损失,具体多少金额是按保单的现金价值退费。具体多少金额可以咨询公司热线,也可以带着保单,身份资料,银行资料到最近的泰康保险公司的柜面办理。希望可以帮到您。我是新华保险公司刘亚军  2021-05-28
先生 2021-05-28

我想咨询一下退保,买的是太平洋的

退保是有经济损失的,按现金价值退费,具体多少要看保单,也可以打服务热线咨询具体金额,还可以带着保单,身份资料,银行资料到最近的太平洋公司柜面进行办理。希望可以帮到您,我是新华保险公司刘亚军  2021-05-28
女士 2021-04-29

长城盈相随年金保险B款 条款中有一项祝寿金,若被保险人在祝寿金领取日零时生存,经我们确认后,我们将按您在本主险合同项下累计已交纳的保险费(无息)向祝寿金受益人给付祝寿金。这是什么意思?

你好亲人,祝寿金领取就是到合同约定的年龄时(如80岁)被保人生存,按合同约定给被保人,每年所缴主险保费乘以缴费年限(无息)的费用,用于被保人的祝寿金。例如主险保费1万缴费10年,祝寿金合同规定80岁领取,被保人生存到80岁可以领取10万祝寿金。详细咨询可以联系我我是新华保险公司刘亚军  2021-04-29
尚传美 2021-04-15

退保中国人寿鑫福临门年金险

你好,亲人退保能退多少钱,退多少。1.可以打公司的售后号咨询详情。2.也可以拿着相关资料到柜面办理。3.保单合同条款里面有关于退保条款可以自己研究研究学习下。具体咨询可以联系我我是新华保险公司刘亚军  2021-04-29

Copyright © 2008-2021 厦门诚创网络股份有限公司 版权所有
闽ICP备08003619号 新华保险 网站管理

201729个用户完善保障计划

马上
提交

扫一扫微信留言

201729个用户完善保障计划